Przedmiotem tej transakcji jest druk: Skierowanie do [Mz/Pom-2] wykonany w formie bloku, format A6, objętość 100 kartek, nadruk czarny po obu stronach. Jest to tradycyjny wzór, nie akceptowany przez NFZ w przypadku wizyt refundowanych. W innych przypadkach pacjenta za pomocą tego druku można skierować do wszelkich pracowni specjalistycznych.